Boli, bo musi? Nonsens.

Możliwe jest życie bez bólu?

Istnieją bardzo rzadkie choroby genetyczne, które polegają na całkowitym braku percepcji bólu. Zagrażają one życiu człowieka, ponieważ ból fizjologiczny, kiedy nie dochodzi jeszcze do uszkodzenia tkanki, jest czynnikiem ostrzegawczym, bo na przykład można się oparzyć. Ból ostrzega o chorobie, chociaż czasem bywa późnym objawem. Zdarza się jednak i tak, że chory na raka ma w wielu miejscach przerzuty, a w ogóle nie odczuwa bólu.

Czy sam ból może być chorobą?

IASP (międzynarodowa organizacja zajmująca się leczeniem i badaniem bólu) wprowadziła klasyfikację zespołów bólowych, które są jednostkami chorobowymi. Na bóle przewlekłe: krzyża, głowy, różnego rodzaju neurobóle, cierpi bardzo wielu ludzi, nie mogąc przez to normalnie funkcjonować. Zbyt rzadko mówi się, ile państwo na tym traci i ile można by zaoszczędzić, gdyby się ich leczyło. Twórca pierwszej na świecie poradni leczenia bólu, Amerykanin John Bonica, jeszcze 30 lat temu mówił, że 70 proc. metod to metody inwazyjne – blokady, ostrzyknięcia, neurolizy. Dziś dotyczy to tylko kilku procent chorych. Podstawą leczenia bólu jest farmakoterapia, w której dokonał się ogromny postęp. W Polsce ten problem jest lekceważony. Udało się uzyskać nieodpłatność leków opioidowych, często bardzo kosztownych, dla pacjentów z chorobą nowotworową. Ale nie dla pozostałych. A to, że ci ludzie dobrze leczeni mogliby normalnie pracować, nie jest brane pod uwagę.

Kiedy jest mowa o środkach opioidowych, ludziom zwykle zapala się czerwone światło.

Kiedy weszliśmy do Unii Europejskiej, zarzucono nam, że jako jedni z nielicznych zapisujemy silne opioidy na receptach z wtórnikiem. Że to tak, jakby lek podlegał kontroli, i że to stygmatyzuje chorych. Ludzie źle reagują na wieść, że będą dostawać morfinę. Bo to jest ścieżka do śmierci, bo prowadzi do narkomanii, grozi depresją oddechową. Tymczasem są badania amerykańskie, które wykazały, że na 12 800 chorych uzależniły się cztery osoby. W naszym hospicjum mamy pacjentów, którzy muszą brać bardzo wysokie dawki opioidów, a mają w pełni zachowaną świadomość i nie są uzależnieni. Morfina jest bezpieczniejsza od środka kupowanego w aptekach w dużych ilościach bez recepty, bo ona jest umiejętnie dawkowana przez lekarza, który wie, jak ją stosować.

Środków przeciwbólowych dostępnych bez recepty jest ponad 600. Do szpitali coraz częściej trafiają osoby, które je przedawkowały.

To są tzw. niesterydowe leki przeciwzapalne działające poprzez prostaglandyny, które pełnią ważną funkcję w organizmie ludzkim, ale mają też znaczenie w procesach fizjologicznych. Podawanie tych leków może powodować śmiertelne krwawienia z przewodu pokarmowego. Te leki są reklamowane w telewizji i nikt nie zwraca uwagi na to, że nie ma środka osłaniającego przed ich działaniem na śluzówkę żołądka, bo najczęściej sprzedaje się tylko sam lek przeciwbólowy. A informacje o przeciwwskazaniach i objawach ubocznych są drukowane drobnymi literkami. Jak kogoś mocno boli, bierze następną tabletkę i następną. Konsultowałem kiedyś lekarza, który miał przerzut nowotworu i sam zażywał leki tego typu, aż dostał krwotoku z przewodu pokarmowego.

Dlaczego tak wielu lekarzy mówi: musi boleć? Chorzy też zaciskają zęby i cierpią, myśląc, że widać tak trzeba…

Często słyszą: „Musi boleć, bo to taka choroba…”. To wynika z braku wiedzy, ale też obaw, że zastosowanie środków, które byłyby potrzebne do zwalczania bólu, mogłoby spowodować jakieś skutki uboczne, osłabienie pacjenta. A on uważa, że jakoś wytrzyma ból, i myśli przede wszystkim o tym, żeby powstrzymano u niego chorobę. I nie będzie nawet wspominał, jak bardzo go boli, bo najważniejsza jest terapia i to, żeby w jej wyniku wyzdrowieć.

Na 700 szpitali w Polsce tylko 93 mają certyfikat szpitala bez bólu.

Zdarza się, że w szpitalu chory krzyczy z bólu. To niedopuszczalne! Ten problem pierwsi dostrzegli Amerykanie, a konkretnie pielęgniarki. One wiedzą, jak ważne w terapii jest zwalczanie bólu, bo to głównie im chorzy się skarżą. Zaczęto się nawet zastanawiać, czy to, że ktoś nie zajmuje się leczeniem bólu u swego chorego, nie powinno być uznane za niedopatrzenie czy błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast w Polsce problem zwalczania bólu jest nadal niedoceniany. Poza tym ból to nie rana czy zmiany na wątrobie. To jest uczucie subiektywne, somatopsychiczne, emocjonalne. Dziś, kiedy są badania z rezonansem magnetycznym i niektóre strefy kory mózgowej pobudzane przy bodźcach bólowych można nawet na ekranie zobaczyć, byłaby możliwość ich udokumentowania, ale przecież tej metody nie stosuje się na co dzień.

Część położników jest przeciwnych znieczuleniom. Popularne jest przekonanie, że kobiety przedtem też tak rodziły i było dobrze.

Jest to jeden z najsilniejszych bólów, jakie człowiek może przeżywać. W szkołach rodzenia zachęca się do rodzenia w sposób naturalny, tłumacząc, że gdy człowiek rozumie poszczególne etapy porodu, ból nie jest taki dokuczliwy. Trudno mi w to do końca uwierzyć. Położnicy często uważają, że środki znieczulające mogą zaszkodzić dziecku czy opóźniać poród. Czasem brak im wiedzy na temat działania znieczulenia dokanałowego, które nie zakłóca akcji porodowej, a przy tym rodząca ma zachowaną świadomość, widzi, jak jej dziecko się rodzi. Kiedy pracowałem w Szwecji 20 lat temu, już wtedy było to tam standardem. A u nas to ciągle jest problem.

Zdarza się, że człowiek cierpi na ból psychiczny…

Ból psychiczny nie ma zobiektywizowania w postaci jakichkolwiek zmian w organizmie, które mogłyby być jego przyczyną. Bardzo rzadko się z nim spotykamy. Mieliśmy jedną czy dwie chore, którym pomogły leki stosowane w depresji, a nie środki przeciwbólowe. Z kolei inna nasza pacjentka, młoda, piękna dziewczyna, poetka, chodziła od lekarza do lekarza, skarżąc się na bóle kręgosłupa. Długo wmawiano jej, że ma ból psychiczny. Dopiero po pół roku stwierdzono guz w kręgosłupie. Joasia była skazana na potworne cierpienia, również egzystencjalne, mówiła: „Myśli mnie bolą”. Miała olbrzymi rozpadający się garb nowotworowy. Nie mogła tego znieść, chciała po prostu jak najszybciej umrzeć.

Ludzie żyją coraz dłużej, ale też dłużej chorują i cierpią, zanim odejdą. Medycyna paliatywna to stosunkowo młoda dziedzina?

Kiedy 10 lat temu byłem zaproszony do Szwajcarii na spotkanie profesorów specjalistów w dziedzinie medycyny paliatywnej, było nas siedmiu, w tym trzech z Australii, dwóch z Anglii. Gdy w 1990 r. został otwarty na onkologii mały oddział, zostaliśmy pierwszą katedrą w Europie. Medycyna paliatywna rozwija się podobnie jak anestezjologia. Jeszcze niedawno uważano, że najważniejsze, aby chirurg przeprowadził operację, a to, że pacjent musi być odpowiednio znieczulony, to już sprawa drugorzędna. Kiedy zaczynałem w 1959 r. staż na chirurgii, siostra zakonna podała mi maskę na twarz pacjenta, na którą lało się eter. Ba, pamiętam, jak się znieczulało na tę maskę ciężarne do cięcia cesarskiego. Teraz na samo wspomnienie włosy mi dęba stają. Nie mówiąc o tym, że myśmy się słaniali, cała operacja odbywała się w sali bez wyciągu. I to było zaledwie pięćdziesiąt parę lat temu! W Polsce na szczęście udało się wprowadzić specjalizację w dziedzinie medycyny paliatywnej, choć nie we wszystkich uczelniach jest wykładana, co nie pozostaje bez wpływu na to, jak lekarze czy pielęgniarki są przygotowani do tego, by rozpoznawać ból i go leczyć. Nadal nie przykłada się dostatecznej wagi do problemów związanych z bólem, cierpieniem, mimo że rocznie umiera prawie 400 tys. chorych.

---

Niestety nie wszyscy mają szanse skorzystać z opieki paliatywnej.

W 2010 r. objęto nią prawie 90 tys. chorych. To ok. 25 proc. Opieka paliatywna została zawężona przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ głównie do chorób nowotworowych. To godzi w prawa tych ludzi, którzy mają inne choroby i czasem krzyczą z bólu w okresie ostatnich kilku miesięcy, a czasami lat życia. Nam nie wolno takimi chorymi się zajmować, nawet zapłaciliśmy za to karę. Pewien pacjent ze stwardnieniem rozsianym na koniec tylko jedną ręką poruszał, miał odleżyny i bóle. Prosił, by mu odebrać życie, co było dla nas najtrudniejsze. On wymagał tej opieki bardziej niż wielu chorych, którzy mają ustabilizowaną chorobę nowotworową. Obcięto nam liczbę rehabilitantów do 0,6 na 25 łóżek, kiedy potrzeba 1,5. A przecież tu nie tylko pomaga się chorym i rodzinom, jest to również miejsce kształcenia. Szkolimy ok. 2 tys. osób rocznie.

Również lekarzy z zagranicy?

Lekarze z Indii po wizycie u nas założyli u siebie jedno z pierwszych hospicjów. Tam problemem jest to, że nie wolno stosować morfiny – ze względu na walkę z narkomanią. Podobna sytuacja panuje w Rosji – ten olbrzymi kraj ma tylko 50 hospicjów. W zeszłym roku otwierałem hospicjum na Uralu, byłem tam na kongresie. Jak się ból uśmierza? Morfina teoretycznie jest, ale w ampułkach i można zapisać tylko małą ilość, a potem trzeba zwrócić puste ampułki na dowód, że się tej morfiny nie ukradło ani nie sprzedało. To stygmatyzuje i chorego, i rodzinę. Kilka różnych osób po drodze musi podpisać receptę. Są jedna czy dwie wydzielone apteki i morfiny może w nich akurat nie być. Jeśli trzeba zwiększyć dawkę, to jest tragedia. W Gruzji z obawy przed narkomanią aptekę wydającą morfinę chcą umieścić na komisariacie policji…

Fifty Milligrams Is Not Enough to tytuł wstrząsającego dokumentu, który pokazuje, w jak tragicznej sytuacji są chorzy na Ukrainie.

Ten film – można go zobaczyć na YouTube – opisuje cierpienia młodego mężczyzny, który umiera w bólu, bo nie można mu zapisać więcej niż 50 mg morfiny na dzień, a on wymagałby znacznie większej dawki, nawet przekraczającej 1 gram. Wielu ludzi na Ukrainie cierpi z powodu bólu. Tam się dzieją straszne rzeczy.

Czasem ludzie proszą o skrócenie ich cierpienia.

Z bólem w zasadzie można sobie dziś poradzić. Umiejętne, zgodnie z wytycznymi WHO stosowanie farmakoterapii pozwala uśmierzyć bóle u 85–90 proc. chorych. Istnieją jednak bóle, szczególnie wywołane uszkodzeniem (naciekaniem nerwów) rdzenia kręgowego, bardzo trudne do opanowania. Zawsze można się wtedy uciec do ostatecznej metody, jaką jest zapewnienie snu. Obecnie mamy na oddziale chorego z trzema pompami. Jedna podaje leki opioidowe, ketaminę, lek uspokajający dożylnie, druga specyfik do przestrzeni zewnątrzoponowej, trzecia dawkuje środek, który powoduje uspokojenie, a nawet okresowo sen. Ten chory normalnie przyjmuje pokarmy, rozmawia, jest często senny i nie cierpi bólu.

W Holandii eutanazja jest legalna od 2002 r. Dyskusje na ten temat trwały od 1973 r., gdy 2 lata wcześniej dr Geertruida Postma śmiertelnym zastrzykiem skróciła cierpienia swojej matki.

Ciekawe, że w Holandii opieka paliatywna zaczęła się rozwijać dopiero wtedy, kiedy eutanazja została uznana jako sposób radzenia sobie z cierpieniem, którego nie można złagodzić.

Czy w związku z tym spadła liczba przeprowadzanych eutanazji?

Pewnie tak, ale do końca nie wiemy, w jakim stopniu. Istnieje bowiem tzw. kryptoeutanazja. Po prostu lekarz poda więcej środków do kroplówki i nikt się o tym nie dowie. To był jeden z argumentów, żeby nie legalizować eutanazji w USA, bo to oznacza wkroczenie na równię pochyłą (w trzech stanach zgodne z prawem jest tzw. samobójstwo z towarzyszeniem lekarza). Metody pozbawiania chorych życia na ich prośbę obecnie są zmienione tak, żeby nie plamiły rąk lekarza. Dziś tam, gdzie zostały zalegalizowane, nie ma potrzeby wkłuwania się do żyły, podawania środków, które od razu odbiorą życie, nie trzeba towarzyszyć osobie, którą się uśmierca. Po prostu lekarz siedzi za biurkiem i wypisuje receptę pro euthanasia. Rozpoznał cierpienie chorego, a jego kolega potwierdził, że tu nic już nie można zrobić. Na recepcie wypisuje się ileś gramów barbituranu w roztworze wodnym i apteka musi to przygotować. W Australii lekarz Philip Nitschke podłączał kroplówkę do komputera tak, że można było otworzyć przepływ środka śmiercionośnego, jeżeli chory na komputerze napisał, że się na to zgadza (ta procedura od kilku lat jest zabroniona). Pierwsza osoba, która poprosiła o śmierć, miała twarz zniszczoną przez nowotwór. Bywa jednak, że chory nie może sam wziąć śmiertelnej dawki, bo jest porażony. Ktoś musi mu ją podać, np. rodzina. Tu wchodzi w grę rola ludzkiego sumienia, niezależnie od tego, jak ten problem w danym kraju reguluje prawo.

W Polsce sparaliżowany Janusz Świtaj prosił, by mu skrócić życie.

To był krzyk rozpaczy człowieka, który prosi o pomoc. Teraz on jeździ na wózku, ma własną stronę internetową, pisze artykuły… Ludzie w takich sytuacjach jak Janusz Świtaj często mają również depresję. Mózg to bardzo skomplikowana struktura, a całość procesów myślowych i satysfakcji z życia ma ścisły związek i z progiem, i z odczuwaniem bólu, i z radzeniem sobie z bólem.

Czy mózg i siła woli potrafią zwalczać ból?

30 proc. osób przez kilka godzin nie odczuwa bólu związanego ze stresem czy urazem. Mój kolega, profesor anestezjologii, miał wypadek samochodowy. Doznał w nim wieloodłamowego złamania szczęki i kości jarzmowych i dziwił się, że chcą mu podać znieczulenie, skoro nic go nie boli. W takich przypadkach organizm wyrzuca olbrzymie ilości własnej morfiny, czyli endorfin, oraz katecholamin, i to jest jego mechanizm obronny przed potwornym bólem i dobre znieczulenie na parę godzin. W czasie II wojny światowej Amerykanie przebadali 200 poważnie rannych żołnierzy i okazało się, że 70 proc. z nich nic nie czuło. Myślę, że te endogenne zasoby substancji przeciwbólowych są wystarczające, by każdy ból uśmierzyć. A dlaczego nie u wszystkich dzieje się tak w stopniu dostatecznym, nie wiemy. Sportowcy znoszą niezwykły wysiłek fizyczny dzięki endorfinom. Jest teoria, że można zmniejszyć ból, stosując inne bodźce, które tłumią bodźce z miejsc obolałych. Akupresura, akupunktura mają działać właśnie w ten sposób. Placebo też może podwyższyć próg bólowy, działając na sferę emocjonalną. W naszej katedrze powstała praca na temat roli muzykoterapii w opiece paliatywnej. Są różne sposoby uśmierzania bólu, których mechanizm jeszcze nie do końca jest poznany.

Cierpienia trudno uniknąć. Czy można w nim znaleźć jakiś pozafizjologiczny sens?

Bywa, że chory uważa, że jego życie jest bez sensu, że stracił godność, bo jest niedołężny, ma problemy związane z połykaniem, jest mu duszno, nie widzi, ma uszkodzone zwieracze. Albo ma nowotwór twarzy lub krocza, a to są miejsca, które dotyczą naszego komunikowania się, miłości, czynności fizjologicznych. Mieliśmy chorego, który zamiast skóry i mięśni miał na plecach olbrzymią ropiejącą ranę. Ten młody człowiek był porażony do połowy. Opiekowała się nim żona poruszająca się na wózku. A on powiedział mojej rehabilitantce: „Nawet pani nie wie, jaki jestem szczęśliwy”.