Po epidemii opioidów naukowcy muszą lepiej zrozumieć cierpienie [REPORTAŻ]

Ponad 30 lat temu walczący z rakiem Tom Norris przeszedł radioterapię pachwiny i lewego biodra. Jego rak znikł i nie powrócił, ale pozostawił przenikliwy ból promieniujący od biodra przez kręgosłup do szyi. Od tamtej pory Norris, dziś 70-letni, nie przeżył ani jednego dnia bez cierpienia. Ból przerwał jego karierę mechanika samolotowego w siłach powietrznych USA. Był jego nieodłącznym towarzyszem, jak laska, z którą Norris chodzi. W złe dni jest tak nieznośny, że nie pozwala mu wstać z łóżka, ale nawet w najlepszych okresach poważnie ogranicza jego zdolność poruszania się, uniemożliwiając wykonywanie najprostszych czynności, takich jak wyniesienie śmieci. Czasami jest tak dojmujący, że utrudnia oddychanie.

– Czuję się wtedy, jakbym tonął – mówi Norris mieszkający na przedmieściach Los Angeles. Rozmawia ze mną z długiej, tapicerowanej ławki, dzięki czemu może chwilami siedzieć, a chwilami kłaść się płasko na plecach. Ten wysoki, sympatyczny mężczyzna nabrał wprawy w ukrywaniu swego bólu za maską spokoju. Nie zauważyłem, aby choć raz się skrzywił. Marianne, jego żona od 31 lat, mówi, że potrafi stwierdzić, kiedy jego cierpienie jest szczególnie silne, bo jego oczy stają się wtedy jakby nieruchome.

Kiedy ból zaczął przejmować kontrolę nad jego życiem, Norris szukał pociechy w przemawianiu. Stał się orędownikiem osób cierpiących na przewlekły ból i założył grupę wsparcia. I od 30 lat próbuje znaleźć ulgę. Przez wiele z tych lat zażywał fentanyl, silny opioid, który przykrywał jego ból jak gruby koc, ale zmuszał go do leżenia i zasadniczo wyłączał z życia. Norris próbował akupunktury, która poniekąd pomagała, a także pszczelich żądeł, magnetoterapii i leczenia wiarą, co nie dawało poprawy. Teraz panuje nad swym bólem za pomocą fizykoterapii, która poprawia jego mobilność, oraz sterydów wstrzykiwanych w kręgosłup, które koją stan zapalny nerwów.

17-letnia, Hailey Nankivel leży obok swojego obrazu, który ilustruje jej chroniczny ból, który odczuwa po kontuzji doznanej podczas tańca. Przeszła operację, ale ból się rozprzestrzenił fot, DAVID GUTTENFELDER

Podobnie jak Norris, z przewlekłym bólem żyje prawie 50 mln Amerykanów i znacznie więcej ludzi na całym świecie. Przyczyny są różne, od raka, poprzez cukrzycę, po choroby neurologiczne i inne. Lecz źródło cierpienia tych osób jest wspólne – to fizyczna męczarnia, która zaburza ich życie, co jakiś czas albo bez przerwy. Zdarza się nierzadko, że pacjenci z nowotworami, doświadczający ostrego, niesłabnącego bólu po chemioterapii, rezygnują z kuracji na rzecz śmierci, która przynosi ulgę.

Żniwo zbierane przez chroniczny ból staje się w ostatnich latach coraz bardziej widoczne. Od czasu, gdy lekarze pod koniec lat 90. ubiegłego wieku zaczęli przepisywać na uporczywy ból leki opioidowe, takie jak oksykodon, setki tysięcy Amerykanów uzależniło się od tych środków, które czasem oprócz łagodzenia bólu dają też odczucia przyjemności. Nawet gdy zagrożenia stały się oczywiste, nie zaprzestano stosowania opioidów, po części dlatego, że niewiele jest alternatyw. W ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat nie opracowano żadnych nowatorskich leków przeciwbólowych.

Niewłaściwe stosowanie opioidów – które idealnie nadają się do krótkotrwałego zwalczania ostrego bólu – zaczęło się szerzyć w Stanach Zjednoczonych. Szacuje się, że w 2017 r. 1,7 mln Amerykanów miało zaburzenia związane z nadużywaniem opioidów. Każdego dnia w USA około 130 osób umiera z powodu ich przedawkowania (ta statystyka obejmuje zarówno zgony spowodowane przez środki przeciwbólowe na receptę, jak i narkotyki, np. heroinę).

Zadanie zrozumienia biologii bólu i znalezienia bardziej skutecznych metod zwalczania jego przewlekłej postaci stało się pilne. Badacze dokonują znaczących kroków w wyjaśnianiu, jak sygnały bólowe są przekazywane z nerwów czuciowych do mózgu i jak mózg postrzega uczucie bólu. Naukowcy odkrywają też role odgrywane przez określone geny w regulowaniu bólu, co pomaga wyjaśnić, dlaczego percepcja i tolerancja bólu bywają tak bardzo różne.

Nowe odkrycia radykalnie zmieniają spojrzenie klinicystów i naukowców na ból – zwłaszcza ten przewlekły, trwający dłużej niż trzy miesiące. Nauki medyczne tradycyjnie uważały ból za następstwo urazu lub choroby, drugorzędne dla zasadniczego źródła. Okazuje się jednak, że u wielu pacjentów ból wynikający z traumy lub dolegliwości utrzymuje się długo po ustaniu podstawowej przyczyny. W takich sytuacjach ból sam staje się chorobą.

Istnieje nadzieja, że to spostrzeżenie, w połączeniu z coraz lepszym rozumieniem bólu, doprowadzi do powstania nowych terapii jego przewlekłej postaci, łącznie z nieuzależniającymi zamiennikami opioidów. Norris i inni pacjenci czekają na takie przełomy. Tymczasem badacze testują obiecujące terapie alternatywne, takie jak stymulowanie mózgu łagodnymi wstrząsami elektrycznymi, w celu zmiany percepcji bólu i wykorzystania wrodzonej zdolności organizmu do jego uśmierzania.

Zdaniem Clifforda Woolfa, neurobiologa ze szpitala dziecięcego w Bostonie badającego ból od ponad 40 lat, jest tragedią to, że potrzeba było aż społecznej katastrofy, żeby naukowcy i lekarze zwrócili na ból należną mu uwagę, ale impet, z jakim zabrano się do badań, napawa nadzieją.

– Myślę, że mamy potencjał, żeby w ciągu kilku następnych lat ogromnie pogłębić nasze rozumienie bólu, a to z pewnością przyczyni się do nowych możliwości leczenia – mówi Woolf.

Zdolność odczuwania bólu jest jednym z darów natury dla ludzkości i reszty królestwa zwierząt. Bez niej nie cofalibyśmy odruchowo ręki, dotykając gorącego pieca, ani nie wiedzielibyśmy, że należy unikać chodzenia boso po stłuczonym szkle. Te działania, na które wpływa bezpośredni lub zapamiętany ból, pomagają nam minimalizować ryzyko cielesnych urazów. Na drodze ewolucji nauczyliśmy się odczuwać ból, gdyż działa on jak system alarmowy, kluczowy element instynktu samozachowawczego.

Rolę wartowników w tym systemie pełni specjalna klasa neuronów czuciowych zwanych nocyceptorami, które mieszczą się w pobliżu kręgosłupa, a ich włókna dochodzą do skóry, płuc, jelit i innych części ciała. Są przystosowane do wyczuwania różnych rodzajów szkodliwych bodźców: skaleczenia nożem, oparzenia termicznego roztopionym woskiem lub chemicznego, kwasem. Po wykryciu któregokolwiek z tych zagrożeń nocyceptory wysyłają sygnały elektryczne do rdzenia kręgowego, który przekazuje je poprzez inne neurony do mózgu. Neurony wyższego rzędu, w korze – punkcie docelowym wstępującej drogi bólu – przekładają te dane na odczuwanie bólu.

Zarejestrowawszy ból, mózg próbuje mu przeciwdziałać. Istniejące w nim sieci neuronowe wysyłają sygnały elektryczne wzdłuż rdzenia kręgowego tzw. zstępującą drogą bólu, wywołując wydzielanie endorfin i innych naturalnych opioidów. Te związki biochemiczne hamują wstępujące sygnały bólowe, skutecznie redukując stopień odczuwanego bólu.

Naukowcy naszkicowali ten podstawowy schemat wstępujących i zstępujących dróg bólu w latach 80., kiedy Woolf rozpoczynał pracę na tym polu. Poruszał go los pacjentów, których oglądał na oddziale chirurgicznym, gdzie przygotowywał się do uzyskania tytułu lekarza.

– Było jasne, że wszyscy odczuwają dotkliwy ból – wspomina łagodnym głosem. Wydawało mu się wtedy, że starszy chirurg ma im niemal za złe, że narzekają. – Zapytałem go: „Dlaczego nic nie robicie?” – opowiada Woolf. – A on mi odpowiedział: „No a czego się spodziewasz? Dopiero co przeszli operację. Poprawi im się”.

– Ból był problemem, który medycy bagatelizowali. W znacznym stopniu dlatego, że nie mieli bezpiecznych i skutecznych metod jego zwalczania – mówi Woolf. Kiedy to sobie uświadomił, zapragnął zrozumieć naturę bólu.

Użył szczurów, by dowiedzieć się więcej o tym, jak ból jest transmitowany. Badał aktywność neuronów w rdzeniach kręgowych zwierząt w reakcji na krótkotrwałe poddawanie ich skóry działaniu ciepła. Tak jak oczekiwał, zaobserwował gorączkową pracę tych neuronów, kiedy docierały do nich sygnały z nocyceptorów. Ale dokonał też nieoczekiwanego odkrycia. Kiedy w rejonie skóry poddawanym działaniu ciepła dochodziło do stanu zapalnego, neurony w rdzeniu kręgowym osiągały stan podwyższonej wrażliwości. Wystarczyło dotknięcie okolicy,w której wcześniej doprowadzono do urazu, żeby się uaktywniały.

To dowodziło, że uraz skóry uwrażliwiał ośrodkowy układ nerwowy, sprawiając, że neurony w rdzeniu kręgowym przekazywały sygnały bólowe do mózgu nawet wtedy, kiedy bodziec odbierany przez nerwy obwodowe był niewinny. Od tamtej pory inni badacze zademonstrowali to zjawisko – nazwane uwrażliwieniem centralnym – na ludziach, i wykazali, że wywołuje ono różne typy bólu, na przykład wtedy, gdy obszar przylegający do skaleczenia lub oparzenia boli przy najlżejszym dotknięciu.

Zdumiewający wniosek z pracy Woolfa i późniejszych badań jest taki, że do bólu może dochodzić pod nieobecność urazu, który go wywołuje. To podważało wyznawany przez niektórych lekarzy pogląd, że pacjenci uskarżający się na ból, którego nie dało się wytłumaczyć oczywistą patologią, prawdopodobnie kłamią, z tego lub innego powodu – np. żeby dostać środki przeciwbólowe, które nie są im potrzebne, albo żeby wzbudzić współczucie. System transmisji bólu może stać się nadwrażliwy w wyniku urazu – do czego dochodziło u szczurów – ale może też sfiksować samoczynnie lub pozostać w stanie uwrażliwionym długo po wyleczeniu urazu. Dochodzi do tego u pacjentów z bólem neuropatycznym, fibromialgią, zespołem jelita drażliwego oraz pewnymi innymi chorobami. Ich ból nie jest objawem. Jest chorobą wywołaną przez wadliwe działanie układu nerwowego.

Dzięki postępowi w hodowaniu ludzkich komórek macierzystych w warunkach laboratoryjnych Woolf i jego koledzy tworzą teraz różne typy ludzkich neuronów, łącznie z nocyceptorami. Ten przełom pozwala im badać neurony w sposób bardziej szczegółowy niż wcześniej, aby określać warunki, w jakich stają się one „patologicznie pobudliwe”, jak mówi Woolf.

Wraz z kolegami, Woolf użył wyhodowanych w laboratorium nocyceptorów do sprawdzenia, dlaczego leki do chemioterapii wywołują ból neuropatyczny. Narażone na te środki nocyceptory uruchamiają się łatwiej i zaczynają ulegać degeneracji. Prawdopodobnie to właśnie przyczynia się do neuropatii, na które cierpi 40 proc.chorych poddawanych chemioterapii.

Kiedy naukowcy tacy jak Woolf pogłębiali wiedzę o transmitowaniu bólu, inni badacze odkryli, że te sygnały są tylko jednym z czynników postrzegania bólu przez mózg. Na to, w jaki sposób sygnały bólowe są w końcu przekładane na odczuwanie bólu, może mieć wpływ emocjonalny stan człowieka. Kontekst, w jakim odczuwany jest ból, też może wpływać na jego odbiór, o czym świadczy przyjemność, jakiej doznajemy po forsownym treningu, choć wszystko nas boli, albo to, że sięgamy po drugą porcję pikantnej potrawy pomimo pieczenia języka.

– Mamy niewiarygodną zdolność zmiany przetwarzania tych sygnałów, kiedy się pojawiają – mówi Irene Tracey, neurobiolożka z Uniwersytetu Oksfordzkiego, która przez znaczną część swej kariery próbowała rozwikłać tajemnice relacji między urazem i bólem. – To wysoce nielinearny związek. Wiele spraw może go pogorszyć albo poprawić, albo poważnie zmienić.

W swoich eksperymentach Tracey i jej koledzy obrazowali mózgi ochotników w czasie poddawania ich skóry ukłuciom, impulsom cieplnym lub działaniu kremu z kapsaicyną, związkiem, który sprawia, że papryka piecze. To, co stwierdzili, pozwoliło im stworzyć znacznie bardziej złożony obraz percepcji bólu niż ten obowiązujący wcześniej. Nie ma pojedynczego ośrodka bólu w mózgu. W reakcji na bolesne bodźce uaktywniane są liczne regiony, w tym sieci zaangażowane w emocje, pojmowanie, pamięć i podejmowanie decyzji.

Badacze stwierdzili też, że ten sam bodziec nie daje takiego samego wzorca uaktywniania za każdym razem, co oznacza, że doświadczany przez daną osobę ból może być różny nawet wtedy, gdy urazy są podobne. Ta elastyczność dobrze nam służy, bo zwiększa naszą tolerancję bólu w sytuacjach, które tego wymagają – na przykład gdy przenosimy rozgrzaną miseczkę zupy z kuchenki mikrofalowej na blat. Umysł wie, że upuszczenie miseczki w połowie drogi przyniesie więcej nieszczęścia niż krótkie cierpienie związane z jej trzymaniem, więc znosi ten chwilowy ból.

Tracey wraz z kolegami wykazała, że lęk, niepokój i smutek mogą nasilać odczuwanie bólu. W ramach jednego z eksperymentów studenci ochotnicy słuchali melancholijnego utworu Prokofiewa Rosja pod mongolskim jarzmem w tempie o połowę wolniejszym, czytając negatywne stwierdzenia w rodzaju „Moje życie jest porażką”, a jednocześnie fragment ich skóry na lewym przedramieniu, posmarowany wcześniej kapsaicyną, poddawano działaniu gorąca. Później stosowano ten sam bodziec podczas słuchania pogodniejszej muzyki i czytania neutralnych zdań, takich jak „Wiśnie to owoce”. Badani stwierdzali, że w smutnych okolicznościach ból był „bardziej nieprzyjemny”.

Porównując skany ich mózgów w obu nastrojach, badacze stwierdzili, że smutek wpływał nie tylko na ich obwody regulujące emocje. Prowadził do większego pobudzenia innych regionów mózgu, co świadczyło o tym, że fizjologicznie wzmacnia ból.

– Doprowadzaliśmy ludzi do poczucia niepokoju, zagrożenia i lęku – mówi Tracey – i wykazaliśmy, że to wzmaga przetwarzanie tych sygnałów.

Anestezjolog poinformował Jo Cameron, że do stłumienia bólu po operacji związanej z zapaleniem stawów jej ręki będą potrzebne silne leki. Ale ta 66-letnia Szkotka mu nie uwierzyła.

– Założę się o każde pieniądze, że nie będę brać środków przeciwbólowych – powiedziała.

Lekarz spojrzał na nią, jakby nie była całkiem trzeźwa. Wiedział z doświadczenia, że ból pooperacyjny jest koszmarny. Kiedy przyszedł ją zbadać po operacji, był zdumiony, stwierdzając, że nie sięgnęła po to, co jej przepisał.

– Nie wzięła pani nawet paracetamolu? – spytał.

– Nie – odparła. – Mówiłam, że nie wezmę.

Cameron wspomina, że kiedy dorastała, często odkrywała na swoim ciele siniaki, których pochodzenie było dla niej zagadką. Gdy miała dziewięć lat, złamała rękę w wypadku na wrotkach, ale minęły trzy dni, zanim jej matka zauważyła, że ręka jest spuchnięta. Wiele lat później Cameron wydała na świat dwójkę swoich dzieci, nie odczuwając żadnego bólu przy porodzie.

– Ja tak naprawdę nie wiem, czym jest ból – mówi. – Widzę ludzi, którzy cierpią, widzę ich wykrzywione, pełne napięcia twarze, ich stres, a ja nie mam takich odczuć.

Niezdolność do odczuwania fizycznego bólu może nie być dla Cameron niczym nadzwyczajnym, ale dzięki niej ta kobieta należy do rzadkiej grupy jednostek, które pomagają naukowcom poznawać genetyczne podłoże naszego czucia bólu. Ten zdumiony anestezjolog skontaktował ją z Jamesem Coxem, genetykiem z londyńskiego University College. Cox z kolegami zbadał jej DNA i odkrył, że Cameron ma dwie mutacje w dwóch sąsiadujących ze sobą genach zwanych FAAH i FAAH-OUT. Stwierdził, że te mutacje ograniczają rozpad neuroprzekaźnika o nazwie anandamid, który przynosi ulgę w bólu. Cameron ma nadmiar biochemicznego związku, który izoluje ją od fizycznego cierpienia.

Cox bada osoby takie jak Cameron od połowy pierwszej dekady obecnego wieku, kiedy robił habilitację w Cambridge. Jego promotor, Geoffrey Woods, dowiedział się o 10-letnim artyście ulicznym z Pakistanu, który potrafił chodzić boso po rozżarzonych węglach i wbijać sobie sztylety w ramiona, nie wydając choćby jęku. Chłopiec zarabiał pieniądze na tych wyczynach, po czym szedł do szpitala, gdzie leczono jego rany. Nigdy nie był przedmiotem badań – zmarł w wyniku urazów głowy po upadku z dachu w trakcie zabawy z przyjaciółmi – ale Cox i jego koledzy zdołali przeanalizować DNA sześciorga dzieci z tego samego klanu, które wykazywały podobną niewrażliwość na ból. Każde z nich miało mutację genu SCN9A, o którym wiadomo, że ma związek z sygnalizacją bólu.

Ten gen wytwarza białko odgrywające zasadniczą rolę w transmisji komunikatów bólowych z neuronów nocyceptywnych do rdzenia kręgowego. Białko to, nazwane Nav1.7, znajduje się na powierzchni neuronu i służy jako kanał pozwalający jonom sodu wniknąć do komórki, co umożliwia impulsom elektrycznym stanowiącym sygnał bólowy przemieszczanie się wzdłuż nitkowatego aksonu do innego neuronu, w rdzeniu kręgowym.

Mutacje odkryte przez badaczy w SCN9A dają zdeformowane wersje białka Nav1.7, dzięki czemu jony sodu nie mogą się dostać do neuronów nocyceptywnych. Ponieważ ich nocyceptory nie mogły przewodzić sygnałów bólowych, dzieci nic nie czuły, gryząc się w język lub parząc.

– Piękno pracy z tymi niezwykle rzadkimi rodzinami polega na tym, że możesz rozpoznać zmutowany gen, który zasadniczo jest celem leków analgetycznych dla ludzi – mówi Cox.

Mutacje genu SCN9A są też kojarzone z rzadką chorobą dziedziczną zwaną bolesnym rumieniem kończyn. Cierpiący na nią pacjenci doznają skrajnego przeciwieństwa niewrażliwości na ból – pieczenia dłoni, stóp i twarzy. W ciepłym otoczeniu lub przy lekkim wysiłku to odczucie staje się nieznośnie intensywne, przypomina trzymanie ręki nad płomieniem.

Pamela Costa, 53-letnia psycholożka kliniczna z Tacomy w stanie Waszyngton, która cierpi na ten zespół, określa ból jako „nieuchronny”. Aby sobie z nim radzić, ustawia temperaturę w swoim gabinecie na zaledwie 16OC. Może spać tylko z zestawem czterech wentylatorów wokół łóżka i klimatyzacją włączoną na pełny regulator. Ironiczne podobieństwo z osobami niewrażliwymi na ból polega na tym, że ciągłe pieczenie utrudnia jej czasem rozpoznawanie gorących powierzchni, w wyniku czego rok temu oparzyła się podczas prasowania.

– Nie zdawałam sobie sprawy, dopóki nie usłyszałam syku mojej przypiekającej się skóry – mówi. – Odczucie było takie samo jak to, którego już doznawałam.

Stephen Waxman, neurolog ze Szkoły Medycznej Uniwersytetu Yale i jeden z czołowych światowych ekspertów w dziedzinie przewodnictwa nerwowego, badał Costę i inne osoby z tym samym schorzeniem w swoim laboratorium ośrodka medycznego do spraw weteranów w New Haven, w stanie Connecticut. Uprzejmy i życzliwy Waxman mówi z ożywieniem i ma wesołe usposobienie, choć przedmiotem jego pracy jest ból. Wraz z kolegami stwierdził, podobnie jak inna grupa badaczy, że pacjenci z bolesnym rumieniem mają mutacje genu SCN9A. Te mutacje działają odwrotnie niż u pakistańskich dzieci, sprawiając, że kanały Nav1.7 otwierają się zbyt łatwo, umożliwiając jonom sodu wnikanie do komórek nawet wtedy, gdy nie powinny.

Poprzez eksperymenty na neuronach hodowanych w szalkach Petriego Waxman i jego koledzy udowodnili, że taki jest właśnie mechanizm wywoływania choroby u pacjentów takich jak Costa przez mutacje SCN9A.

– Udało się nam otworzyć kanał w neuronach sygnalizujących ból i sprawić, że robiły WRRRR!, gdy powinny robić tyk-tyk – opowiada Waxman, chcąc zobrazować nadaktywność wynikającą z ciągłego napływu jonów sodu. U pacjentów z bolesnym rumieniem ten defekt sprawia, że neuroreceptory bezustannie bombardują mózg komunikatami bólowymi.

Odkrycie, że Nav1.7 może otwierać lub zamykać zastawki nocyceptywnych sygnałów bólu sprawiło, że ten kanał stał się atrakcyjnym celem dla badaczy dążących do opracowania nowych leków przeciwbólowych, niestwarzających takiego zagrożenia uzależnieniem jak opioidy. Działanie opioidów polega na tym, że wiążą się z białkiem na powierzchni komórek nerwowych, nazywanym receptorem opioidowym mi. Dzięki temu receptor komunikuje się z białkami we wnętrzu komórki. Podczas gdy część tych białek łagodzi ból, komunikacja receptora z innymi daje przyjemne odczucia. Organizm rozwija tolerancję na te leki, co oznacza, że do wywołania poczucia euforii potrzebne są coraz wyższe dawki, co z kolei może powodować uzależnienie.

Ponieważ białko Nav1.7 jest obecne tylko w neuronach wyczuwających uszkodzenia, lek selektywnie wyłączający ten kanał będzie zapewne skutecznym środkiem przeciwbólowym. Jedynym znanym skutkiem ubocznym jest utrata poczucia węchu. Osoby z mutacją też go nie mają. Istniejące leki znieczulające miejscowo, takie jak lidokaina, blokują na oślep dziewięć kanałów sodowych w organizmie, łącznie z tymi, które są kluczowe dla szeregu funkcji mózgowych, toteż lekarze mogą otępiać nimi pacjentów jedynie tymczasowo.

Mimo to Waxman jest optymistą i uważa, że badania przyniosą w końcu lepsze leki.

– Jestem przekonany, że powstanie nowa, skuteczniejsza klasa środków przeciwbólowych, które nie będą uzależniać – mówi, a jego oczy jaśnieją. Potem przerywa na moment i studzi swój własny entuzjazm: – Ale nie potrafię powiedzieć, nawet w przybliżeniu, kiedy to nastąpi.

Podczas gdy poszukiwania nowych leków trwają, klinicyści i naukowcy badają sposoby wykorzystania wrodzonych zdolności modulowania bólu i zmniejszania związanego z nim cierpienia przez mózg. A te zdolności są imponujące. W końcu nasze umysły i ciała radzą sobie z bólem znacznie dłużej, niż my go badamy.

Weźmy na przykład niedawne brytyjskie studium ponad 300 pacjentów z pewnym typem bólu barku wywoływanym, jak się uważa, przez ostrogi kostne. Aby złagodzić ból, ostrogę często usuwa się chirurgicznie. Badacze podzielili losowo uczestników na trzy grupy. Jedna przeszła operację. Drugą zapewniono, że ją przeszła, choć tak nie było. Trzecią grupę poproszono, żeby wróciła za trzy miesiące, na konsultacje ze specjalistą. Pacjenci, którzy mieli operację, i ci, którzy myśleli, że ją mieli, stwierdzali podobny poziom ulgi w bólu barku.

– Okazało się, że to tylko placebo. Sam zabieg mechanicznie niczego nie zmienia – mówi Irene Tracey z Oksfordu, jedna z autorów badania. – Na ulgę odczuwaną przez pacjentów wpływa po prostu efekt placebo.

Ale ten wynik nie jest dla niej mniej ważny dlatego, że zadziałał efekt placebo. Wręcz przeciwnie, to badanie dowodzi, jaką siłą jest wiara pacjenta w leczenie.

– To nam mówi dobitnie, że oczekiwania kształtują ból – twierdzi Tracey.

Inne badania ujawniły, jak oczekiwane przez pacjentów zmniejszenie bólu może się przekładać na rzeczywistą ulgę. Wygląda na to, że aktywizuje ono ścieżkę zstępującą bólu, prowadząc do uwalniania opioidów syntetyzowanych w mózgu, które zakłócają sygnały bólowe napływające z ciała.

– Tu nie chodzi tylko o udawanie – mówi Tracey. – Placebo przejmuje kontrolę nad tym potężnym systemem w mózgu.

Nasza percepcja bólu nie ogranicza się do jego odczuwania. Wrażenia przykrości, lęku i niepokoju, które mu towarzyszą, są integralną częścią doświadczania bólu. W ramach studium prowadzonego w Cleveland Clinic badacze pod kierunkiem neurochirurga Andre Machado użyli głębokiej stymulacji mózgu (DBS) do leczenia tego emocjonalnego komponentu bólu u 10 pa-cjentów cierpiących na przewlekły ból neuropatyczny po udarze. Wszczepili maleńkie elektrody w część mózgu przetwarzającą emocje. Potem te elektrody, podłączone do urządzenia elektronicznego wstawionego do klatki piersiowej, przekazywały łagodne impulsy w rejon implantu w tempie prawie 200 razy na sekundę.

– U kilku pacjentów odnotowaliśmy poprawę jakości życia, jeśli chodzi o samopoczucie, bez zwiększenia ilości bólu – mówi Machado.

Pacjenci, którzy oceniali swój ból np. na dziewięć w 10-stopniowej skali, nadal oceniali go tak samo, ale mówili, że są w stanie funkcjonować lepiej. Jedna z badanych, Linda Grubb, nazywa to leczenie transformacyjnym.

– To zmienia wszystko, jeśli chodzi o możliwości poruszania się – mówi, dodając, że ból po udarze zmuszał ją do spędzania całych dni na kanapie. – Mam o wiele więcej energii. Mój mąż twierdzi, że wydaję się znacznie szczęśliwsza. To naprawdę całkowicie zmieniło moje życie.

Dalsza część badania, obejmująca zarówno zdrowe osoby, jak i pacjentów z przewlekłym bólem, pozwoliła naukowcom zrozumieć, dlaczego głęboka stymulacja mózgu wpływa, jak się wydaje, korzystnie na pacjentów takich jak Grubb. Badacze zapisywali elektryczną aktywność mózgów uczestników, którzy obserwowali ekran, mając przypięte do ramion dwa urządzenia. Jedno przekazywało na skórę impuls cieplny, drugie wydawało nieszkodliwe brzęczenie. Wizualne wskazówki pojawiające się na ekranie informowały uczestników, który rodzaj bodźca za chwilę otrzymają albo że nie otrzymają żadnego.

Naukowcy porównywali aktywność mózgów uczestników w tych trzech sytuacjach. Stwierdzili, że mózgi osób z przewlekłym bólem reagowały podobnie, oczekując zarówno bolesnego bodźca, jak i nieszkodliwego, natomiast mózgi zdrowych ochotników wykazywały zwiększoną aktywność pewnych obszarów tylko wtedy, gdy spodziewały się gorąca. Kiedy pacjenci z bólem powtórzyli eksperyment, otrzymując impulsy DBS, aktywność ich mózgów bardziej przypominała reakcje zdrowych uczestników.

Zdaniem Machado te odkrycia sugerują, że mózgi pacjentów z przewlekłym bólem w wyniku ciągłego narażenia na przykre doznania są zaprogramowane tak, że każdy bodziec traktują jako potencjalnie bolesny, dlatego ludzie ci żyją w cierpieniu. Wygląda na to, że leczenie DBS przywraca pewien stopień normalności.

– To pozwala mózgowi ponownie odróżniać doznania bolesne od bezbolesnych, a tego właśnie trzeba, by funkcjonować – mówi Machado.

Kolejnym sposobem ograniczania bólu może się okazać wirtualna rzeczywistość. Poznałem siłę tej techniki na własnej skórze w laboratorium, które prowadzi Luana Colloca, neurobiolożka z Uniwersytetu Maryland. Usiadłem w wygodnym fotelu, a jedna z jej asystentek przypięła mi do lewego przedramienia małe pudełko. Było podłączone do komputera i mogło gwałtownie rozgrzewać się lub stygnąć. W prawej ręce trzymałem kontroler z guzikiem, który mogłem nacisnąć, by przerwać podgrzewanie mojej skóry.

– Bez obaw, nie oparzysz się – zapewniła mnie asystentka.

Przy kilku pierwszych próbach Colloca prosiła mnie, żebym naciskał guzik, gdy tylko poczuję, że urządzenie staje się ciepłe. W kilku następnych miałem czekać trochę dłużej, do chwili, gdy będzie nieprzyjemnie gorące. W ostatniej serii prób miałem je wyłączać dopiero wtedy, gdy nie będę w stanie znieść wysokiej temperatury.

Potem Colloca przeprowadziła ze mną tę samą sekwencję, ale tym razem miałem na głowie wirtualne gogle, które pogrążyły mnie w oceanie. Słuchałem kojącej muzyki, obserwując olśniewająco kolorowe ryby śmigające w wodzie rozświetlanej sączącym się z góry światłem. Obok mnie przepłynęła wielka, opalizująca meduza. Od czasu do czasu czułem, że urządzenie na moim przedramieniu się rozgrzewa, co mi przypominało, że bynajmniej nie nurkuję.

Po zakończeniu eksperymentu Colloca pokazała mi temperatury, do jakich pozwoliłem się rozgrzać urządzeniu podczas wszystkich prób. Wszystkie odczyty tego, co uznałem za „ciepłe”, „gorące” i „nieznośnie gorące”, były wyższe przy „zanurzeniu”. Mówiąc dokładniej, najwyższa temperatura, jaką wytrzymałem z kamienną twarzą, wzrosła o 1,5OC, do 47,7OC, i zdaniem badaczki była „ogromna”.

– To oznacza, że tolerowałeś znacznie wyższy poziom bólu, kiedy byłeś zaabsorbowany tym otoczeniem – twierdzi Colloca.

Naukowcy nie wiedzą jeszcze na pewno, dlaczego wirtualna rzeczywistość wywiera ten pozytywny wpływ na tolerancję bólu. Jedni stawiają hipotezę, że działa przez odwrócenie uwagi – angażując obwody, które w przeciwnym razie służyłyby do sygnalizowania i odbierania bólu. Inni domyślają się, że jej działanie polega na regulacji emocji i zmianie nastroju. Colloca wykazała, że głównym napędem jest odprężenie wynikające z doznań, co pozwala pacjentom rozluźnić się i łagodzi ich niepokój. Bez względu na mechanizmy kryjące się za jej skutecznością, lekarze już pomagają pacjentom z ostrym bólem, np. po ciężkich oparzeniach, wykorzystując wirtualną rzeczywistość. Colloca uważa, że ta strategia może się okazać przydatna także w leczeniu przewlekłego bólu.

Każdego miesiąca Norris prowadzi spotkanie grupy wsparcia, w której zakładaniu pomagał kilka lat temu Amerykańskiemu Stowarzyszeniu Przewlekłego Bólu. Celem jest zapewnienie członkom nieformalnej terapii grupowej zgodnie z krystalizującym się poglądem, że nasze myśli i uczucia potrafią zmienić doświadczanie bólu.

Podczas niedawnego zebrania w kościele w Los Angeles przyłączyłem się do Norrisa, a on przedstawiał mnie przybywającym członkom. Jeden z nich, szczupły mężczyzna o imieniu Brian, uścisnął mi rękę. Kiedy mu wyjaśniłem, tak jak innym, że przyszedłem, żeby słuchać, a nie uczestniczyć, zażartował: – Może powinniśmy walnąć cię w twarz, żebyś mógł opowiedzieć, co czujesz.

W sumie było nas dziesięcioro – pięciu mężczyzn i tyleż kobiet. Ustawiliśmy krzesła w koło i usiedliśmy na nich. Norris poprosił członków, żeby opowiedzieli, co u nich słychać.

Brian, cierpiący na ból brzucha, którego lekarze nie potrafią zdiagnozować, mówił jako pierwszy. Opowiedział, że poszedł na zajęcia dżiu-dżitsu, by na chwilę zapomnieć o bólu.

– To smutne, że muszę sprawić sobie inny ból, żeby zapomnieć o tym „podstawowym” – zaśmiał się. – Myślałem o was wszystkich przez cały tydzień i czułem się przez to lepiej.

Członkowie grupy znają swe opowieści, ale wygląda na to, że wiąże ich milcząca umowa, żeby słuchać każdego z pełną uwagą, nawet jeśli słyszeli już wcześniej te same słowa.

– Zadzwoniłam dziś na telefon zaufania dla samobójców – powiedziała kobieta o imieniu Jane. Cierpi na fibromialgię, zespół przewlekłego bólu, i inne przypadłości. – Tyle się już nauskarżałam moim przyjaciołom, że nie chcę do nich więcej telefonować.

Norris powiedział jej i innym, że zawsze mogą zadzwonić do niego.

– Czasami człowiek musi się po prostu wykrzyczeć – stwierdził. Po czym zwracając się do innej kobiety, która wcześniej przyznała, że niechętnie zwraca się o pomoc, powiedział: – Proszę, krzycz.

Kiedy spotkanie dobiegło końca, zapytałem Norrisa, co zainspirowało go do organizowania tych comiesięcznych zebrań.

– Zauważam, że moje doświadczenia są często pomocne dla innych – odparł. Ale zaraz dodał, że w tym samym stopniu pomaga też sobie samemu. – Dzięki tym spotkaniom czuję, że nadal coś wnoszę do społeczeństwa, i widzę, że nie ja jeden zmagam się z chronicznym bólem.